УТВЕРЖДЕНО
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 15.09.2005 № 570
(форма)
Свидетельство о регистрации страхователя
в территориальном фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном медицинском страховании
Настоящим подтверждается, что в соответствии с Законом Российской Федерации
от 28 июня 1991 г. № 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” на основании представленных

(наименование документов, сведения из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

(дата представления документов, получения сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
заявитель  	
(наименование/фамилия, имя, отчество)
ИНН		КПП		ОГРН		
Место нахождения (место жительства)  

Место нахождения обособленного подразделения  

(заполняется при наличии обособленного подразделения)
зарегистрирован в качестве страхователя в  

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Регистрационный номер страхователя:

Дата регистрации: “		”		20		г.	
Наименование и адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования, осуществившего регистрацию страхователя  

Контактный телефон территориального фонда обязательного медицинского
страхования  

Регистрацию страхователя осуществил  

(должность, фамилия, имя, отчество работника территориального фонда обязательного медицинского страхования)
	“		”		20		г.	
(подпись)
Печать территориального фонда
обязательного медицинского страхования,
осуществившего регистрацию страхователя