Приложение № 3
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании
В  

(наименование территориального фонда ОМС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде
обязательного медицинского страхования при обязательном
медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель  
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

(сокращенное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
ИНН											КПП										
Код основного вида
ОГРН														деятельности по							
ОКВЭД
Место нахождения  

Расчетный счет №			Численность
неработающего
населения		

(наименование банка)
Корреспондентский счет банка №																					

БИК банка										ИНН банка											

Руководитель				
	(фамилия, имя, отчество)		(телефон)	
Главный бухгалтер				
	(фамилия, имя, отчество)		(телефон)	

Копии документов на		листах прилагаются.	
Руководитель	
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер	
(подпись)
“		”		20		г.	
II. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации	Регистрационный номер
“		”		20		г.																

(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) “		”		20		г.