Приложение № 2
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании
В  

(наименование территориального фонда ОМС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
частного нотариуса (адвоката, физического лица, заключившего трудовой
договор с работником, а также выплачивающего по договору гражданско-
правового характера вознаграждения, на которые в соответствии
с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части,
подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского
страхования) о регистрации в качестве страхователя в территориальном
фонде обязательного медицинского страхования при обязательном
медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель  	
(частный нотариус, адвокат, физическое лицо, заключившее трудовой договор с работником, а также
выплачивающее по договору гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии
с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению
в фонды обязательного медицинского страхования)

(фамилия, имя, отчество)
ИНН													
Место жительства  	

Место осуществления деятельности  	

Данные документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства  	
(наименование документа)

(серия и номер документа, кем и когда выдан)
Документы, на основании которых осуществляется деятельность (выплачивается вознаграждение физическим лицом)  

(наименование документа: лицензия на право нотариальной деятельности, удостоверение адвоката, договор и др.)

(серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой срок, дата, номер, срок действия договора)
Копии документов на		листах прилагаются.	
Подпись заявителя	

Телефон заявителя	

“		”		20		г.	
II. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации	Регистрационный номер
“		”		20		г.																

(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) “		”		20		г.