Приложение № 1
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании
В  

(наименование территориального фонда ОМС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации
в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного
медицинского страхования по месту нахождения обособленного
подразделения при обязательном медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель  
(полное наименование организации)

(сокращенное наименование организации)
ИНН											КПП										
Код основного вида
ОГРН														деятельности по							
ОКВЭД
Место нахождения  

Учредители  

Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ				
	(серия)		(номер)	
			
(дата регистрации)		(наименование регистрирующего органа)	
Расчетный счет №			Численность
работников		

(наименование банка)
Корреспондентский счет банка №																					

БИК банка										ИНН банка											
II. Сведения об обособленном подразделении  

(наименование обособленного подразделения)
Место нахождения  

Численность работников							

Руководитель				
	(фамилия, имя, отчество)		(телефон)	
Главный бухгалтер				
	(фамилия, имя, отчество)		(телефон)	

Копии документов на		листах прилагаются.	
Руководитель	
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер	
(подпись)
“		”		20		г.	
III. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации	Регистрационный номер
“		”		20		г.																

(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) “		”		20		г.