Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических  

средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ “О наркотических средствах и психотропных веществах”
	* На обособленное подразделение, лицензия №		, предоставленная	
		(регистрационный)		
	срок действия с		по		
(наименование лицензирующего органа)					
	* На расширение видов деятельности по лицензии №		, предоставленной	
		(регистрационный)		
	срок действия с		по		
(наименование лицензирующего органа)					
* на:
разработку		хранение		распределение		
производство		перевозки		приобретение		
изготовление		отпуск		использование		
переработку		реализацию		уничтожение		
Заявитель:
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование *		
3	Фирменное наименование *		
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 	
		2. 	
		3. 	
7	Основной государственный регистрационный номер		

8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
							
9	ИНН		
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
							
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения			
		Адрес налоговой инспекции			

12	Контактный телефон, факс		
13	Адрес электронной почты		
* Нужное указать.
в лице  		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании  		, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
“		”		200		г.	Руководитель
организации-заявителя	

	(Ф.И.О., подпись)	
М.П.