Характеристика объекта лицензирования	Приложение № 1	
заявитель		
	(наименование юридического лица)	
адрес		
	(индекс, адрес объекта)	
Принадлежность площади  
(собственная или арендованная и др.)
Арендодатель  

Характеристика здания  
(этаж, наличие отдельного входа)
Описание	Помещения аптечного склада	Административно-бытовые и прочие	
	приемно-распаковочная	экспедиция	Помещения для хранения ЛС	кабинет заведующего		
			при комнатной температуре	При особом температурном режиме	списка ПККН	огне- и взрывоопасных	лек. раст. сырья	иных групп			
				t (2 – 8 гр. С)	t (12 – 15 гр. С)							
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Расположение в здании *												
Площадь												
Освещение												
Отопление												
Пол **												
Стены **												
Потолки **												
Холодильная камера/Кондиционер ***												
Шкафы												
Стеллажи												
Поддоны												
Термометры/Гигрометры												
Средства малой механизации												
Соблюдение сохранности												

Ф.И.О. руководителя объекта  

Телефон		телефакс		
Занимаемая площадь: общая  

В том числе: полезная складская  

Численность работников (общая):  

В том числе сертифицированных провизоров		фармацевтов		
М.П.
Ф.И.О. и подпись руководителя		
Характеристика объекта лицензирования
Описание	Помещения аптечного учреждения/предприятия	Административно-бытовые и прочие
(в т.ч. кабинет заведующего)	
	Торговый зал	Для хранения лекарственных средств	Для хранения иных групп	Для хранения препаратов Списка ПККН	ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ		
					Ассистентская	Дистилляционная	Асептическая	Стерилизационная	Моечная	Другие		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
Расположение в здании												
Площадь												
Освещение												
Отопление												
Канализация												
Водоснабжение												
Вентиляция												
Пол												
Стены												
Потолки												
Холодильное оборудование												
Шкафы												
Стеллажи												
Поддоны												
Термометры/ Гигрометры												
Средства малой механизации												
Соблюдение сохранности												

Ф.И.О. руководителя объекта  

Телефон		телефакс		
Занимаемая площадь: общая  

Численность работников (общая):  

В том числе сертифицированных провизоров		фармацевтов		
М.П.
Ф.И.О. и подпись руководителя