Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
	* О предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное 

лицензирование)
	* На обособленное подразделение, лицензия №		, предоставленная	
		(регистрационный)		
	срок действия с		по		
(наименование лицензирующего органа)					
	* На снятие ограничений на вид деятельности по лицензии №		,	
		(регистрационный)	
предоставленной		срок действия с		по		
	(наименование лицензирующего органа)					
Заявитель
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя 		
2	Сокращенное наименование *		
3	Фирменное наименование *		
4	Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя 
(с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		

6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте	
			* Аптека				* розничная торговля	
				лекарственными средствами
с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН	
					* розничная торговля	
				лекарственными средствами
без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН	
					* с правом
	
				изготовления лекарственных средств	
			* Аптечный пункт				* розничная торговля	
				лекарственными средствами
с правом изготовления лекарственных средств	
					* розничная торговля	
				лекарственными средствами
без права изготовления лекарственных средств	
			* Аптека ЛПУ				* с правом
	
				изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН	
					* с правом
	
				изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН	
					* без права
	
				изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН	
					* без права
	
				изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН	
			* Аптечный киоск				 розничная торговля
	
			* Аптечный магазин			лекарственными средствами	

	*Аптечный склад				* оптовая торговля
	
				лекарственными средствами
с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН	
					* оптовая торговля
	
				лекарственными средствами
без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН	
7	ОГРН		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
							
9	ИНН		
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)	Код подразделения			
		Адрес налоговой инспекции			

11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
							
12	Контактный телефон, факс		
13	Адрес электронной почты		
* Нужное указать.
в лице  		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании  		, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, на право работы на обособленном подразделении, на снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии.
“		”		200		г.	Руководитель	
	организации-заявителя		
	(Ф.И.О., подпись)	
М.П.

Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков о соблюдении требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН.