Приложение № 1 к заявлению
Опись документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что		, представитель соискателя лицензии (лицензиата)	
	(Ф.И.О.)		
	представил, а лицензирующий орган		принял	
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))		(наименование лицензирующего органа)		
“		”		200		г. за №		 нижеследующие документы:	

№
п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено	
1	Заявление о предоставлении лицензии
с приложением(ями) с указанием номенклатуры работ и услуг по оказанию медицинской помощи			
2	Копии учредительных документов			
3	Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ			
4	Копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			
5	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о рассмотрении заявления о предоставлении/переоформлении лицензии			
6	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность			
7	Документы, подтверждающие наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное образование и специальную подготовку, соответствующее требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемой деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет, с приложением документов, подтверждающих повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя			
8	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений			
9	Документы, подтверждающие соответствие лицензионным требованиям и условиям			
10	Документы, подтверждающие наличие соответствующих организационно-технических условий материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития			
11	Документы, подтверждающие наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара			

Лицензирующий орган	Соискатель лицензии (лицензиат)	
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника соискателя лицензии (лицензиата)		
Фамилия		Фамилия		
Имя		Имя		
Отчество		Отчество		
		Документ, на основании которого действует представитель соискателя лицензии (лицензиата)		

			
М.П.	(подпись)	(подпись)