Приложение № 1
ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,
которые заявитель готов производить

(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата с указанием организационно-правовой формы)

(место нахождения юридического лица)

* (адрес места производства лекарственных средств, перечисленных в приведенной таблице)
№ п/п	Наименование лекарственного средства, лекарственная форма, дозировка	Регистрационный номер	Нормативный документ	
1				
2				
3				

				
* “Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить” составляется и подписывается отдельно для каждого места производства лекарственных средств (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).
“		”		200		г.	Руководитель	
	организации-заявителя		
		(Ф.И.О., подпись)	
М.П.