Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
* О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
* Об оформлении приложения к лицензии на производство лекарственных средств

№		, предоставленной		, срок действия	
	(регистрационный)		(наименование лицензирующего органа)		
с		по			
Организация-заявитель:
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица		
2	Сокращенное наименование **		
3	Фирменное наименование **		
4	Место нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		
6	Адреса мест осуществления деятельности
(адреса территориально обособленных подразделений и объектов)	1. 	
		2. 	
		3. 	
7	ОГРН		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр (ЕГРЮЛ)	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
							
9	ИНН		
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)	Код подразделения			
		Адрес налоговой инспекции			

11	Данные документа о постановке лицензиата/соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи				
		Бланк: серия		№			
							
12	Контактный телефон, факс		
13	Адрес электронной почты		
* Нужное указать.
** Если таковые имеются.
в лице  		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании  		, просит:
(документ, подтверждающий полномочия)
- предоставить лицензию на производство лекарственных средств;
- оформить приложение (приложения) к действующей лицензии.
(нужное указать)
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
“		”		200		г.	Руководитель	
	организации-заявителя		
	(Ф.И.О., подпись)	
М.П.