В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
Штамп учреждения	СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Заявитель
1	Полное наименование		
2	Сокращенное наименование *		
3	Фирменное наименование *		
4	Организационно-правовая форма		
5	Место нахождения		
6	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
7	Адреса мест осуществления деятельности	1. 	
		2. 	
		3. 	
8	ОГРН		
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
10	ИНН		
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
в лице  	,
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
действующего на основании  		, просит предоставить (переоформить) лицензию

(копию лицензии) на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя		
	(должность, Ф.И.О., подпись)	
“		”		200		 г.	М.П.