Приложение № 5
к Положению об установлении, выплате, перерасчете и индексации размера дополнительного ежемесячного пожизненного материального обеспечения гражданам, осуществлявшим трудовую деятельность в организациях, осуществляющих виды деятельности в области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации, и военных представительствах Министерства обороны Российской Федерации, созданных в этих организациях, при назначении им страховой пенсии по старости (инвалидности)
(в ред. Постановления Правительства РФ от 15.07.2009 № 566)

(федеральный орган исполнительной власти либо Государственная корпорация по атомной энергии “Росатом”)
Департамент (управление)  

“		”		20		г.	
№  	

СПРАВКА
Выдана гр.  	
(Ф.И.О.)
в том, что он(а) осуществлял(а) трудовую деятельность в должности (профессии)

(указать)
в  		.
(наименование организации или военного представительства)
Среднемесячный заработок работника на аналогичной должности (профессии)

в  	
(организациях, осуществляющих виды деятельности в области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации, или в военных представительствах Министерства обороны Российской Федерации - указать нужное)
составляет  		.
(рублей, копеек)
Справка предназначена для предъявления в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.
Руководитель Департамента (управления)			
(Ф.И.О., подпись)
“		”		20		г.	
М.П.