Приложение № 1
к Положению об установлении, выплате, перерасчете и индексации размера дополнительного ежемесячного пожизненного материального обеспечения гражданам, осуществлявшим трудовую деятельность в организациях, осуществляющих виды деятельности в области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации, и военных представительствах Министерства обороны Российской Федерации, созданных в этих организациях, при назначении им страховой пенсии по старости (инвалидности)
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 15.07.2009 № 566,
от 19.02.2015 № 141)

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
	,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего  
(домашний адрес, номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 августа 2000 г. № 1563 “О неотложных мерах социальной поддержки специалистов, осуществляющих деятельность в области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации” прошу  
(установить, возобновить, пересчитать - указать нужное)
мне дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.
Страховую пенсию по  
(старости, инвалидности – указать нужное)
получаю в  
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
	.

При устройстве вновь на работу в организации, осуществляющие виды деятельности в области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации, или в военные представительства Министерства обороны Российской Федерации, созданные в этих организациях, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом органу, выплачивающему мне дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.
К заявлению прилагаются:	справка о страховом стаже, учитываемом при определении права на дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение;
справка о размере среднемесячного заработка;
копии наградных документов.	

“		”		20		г.		
(подпись заявителя)