Утверждена
Приказом Минэкономразвития России
от 06.10.2005 № 251
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии
1. Заявление №		2. Срок действия	до		
		
3. Вид лицензии	4. Контракт	
	№		от		
			
5. Заявитель	6. Покупатель/продавец

Код ИНН			
7. Страна назначения/происхождения		8. Страна продавца/покупателя		
		
9. Наименование товара
	10. Код ТН ВЭД	11. Единица измерения	12. Количество	

	
	13. Статистическая стоимость

14. Дополнительная информация

	
15. Основание для выдачи лицензии

	
16. Согласовано
	17. Заявитель
	
Ф.И.О.
	Ф.И.О.
	
Должность
	Должность
	
Подпись и печать
	Дата
	Подпись и печать
	Дата