Приложение № 1
к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 23.08.2005 № 138
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении муниципального образования в государственный реестр муниципальных образований Российской Федерации

(наименование должностного лица и адрес)
в соответствии с подпунктом “а” пункта 5 Правил ведения государственного реестра муниципальных образований Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2005 № 350 “О ведении государственного реестра муниципальных образований Российской Федерации”, представляет прилагаемые документы для включения в государственный реестр муниципальных образований Российской Федерации муниципального образования

(наименование муниципального образования)

с административным центром  		,

действующего на основании Устава, принятого  
(способ принятия и дата)

зарегистрированного  
(наименование регистрирующего органа и дата регистрации)
за номером  

опубликованного  
(источник официального опубликования, дата, номер)
Приложение: документы на		листах и 2 экземпляра описи документов .	

(Ф.И.О. заявителя)		(подпись)	

“		”		200		г.	
Заявление и прилагаемые документы принял  
(наименование должности и Ф.И.О.)

(подпись)