Приложение 5
к Правилам государственной регистрации маломерных судов, поднадзорных ГИМС МЧС России

(присвоен регистрационный (бортовой) номер)
Регистрационная карточка – заявление судовладельца
Руководителю  
(орган государственной регистрации маломерных судов, субъект Российской Федерации)
От  
(полное наименование юридического лица)
Орган, зарегистрировавший юридическое лицо,  

Номер регистрации		Дата регистрации		
ОГРН		, ИНН		, КПП		,	
Место нахождения:  
(почтовый индекс, субъект РФ, район, населенный пункт,

улица, номер дома (владения), корпус (строение), офис (квартира), телефон)
Прошу зарегистрировать судно и право  		на судно
(вид права)
в размере  		на основании документов (указаны на обороте)
(размер доли в общей собственности в %)
Тип и модель		Название		
Идентификационный (IMO) №		Судоверфь, место и год постройки		

Стр. (Зав.) №		Материал корпуса		
Длина		 м,	ширина		 м,	высота борта		м,	
min высота надв. борта		 м,	вместимость		тонн,	
грузоподъемность		 кг,	пассажировместимость		чел.	
Район и условия плавания  

Тип и марка главных двигателей или подвесного лодочного мотора  

	количество		
Заводские номера двигателей  

Мощность двигателей (суммарная)		л.с. (		 кВт).	
Количество парусов		,	площадь парусов (суммарная)		м2.	
Прежние регистр. № и название судна  

Место прежней регистрации судна  
(орган прежней регистрации и его местоположение)
Место постоянной стоянки судна  
(наименование и адрес базы)
Я предупрежден, что о любом изменении сведений, включенных в настоящую регистрационную карточку и судовую книгу, я обязан сообщить в орган регистрации, в котором зарегистрировано мое судно, в течение двух недель со дня, когда мне стало известно о таком изменении.

“		”		20		 г.		
							(подпись и фамилия руководителя)	

Оборотная сторона карточки
ПЕРЕЧЕНЬ
документов, подтверждающих законность приобретения судна
№
п/п	Наименование и №
документа	Наименование организации, выдавшей документ	Дата
документа	

				

				

				

				

Выдан судовой билет серии		№		
Дата выдачи: “		”		20		 г.	
Правовые документы погашены и оставлены судовладельцу.
Государственный инспектор
по маломерным судам				
	(подпись)		(фамилия)