Приложение № 6
к пункту 5.5 Правил
(в ред. Приказа МЧС РФ от 05.04.2010 № 151)
АКТ
технического освидетельствования переправы на льду

(наименование водотока, место расположения переправы)
Владелец переправы на льду, место нахождения  

	тел.		
Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой  

(должность, фамилия, имя, отчество)

(наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование переправой  

(фамилия, имя, отчество)
составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в результате ее технического освидетельствования установлено:
1. Переправа организована согласно  
(перечень разрешительной документации)

2. Техническое состояние береговых сооружений:
состояние путей выхода к переправе:
на исходном берегу  
(условия проходимости)
на противоположном берегу  
(условия проходимости)
3. Сопряжение льда с берегом  
(вид и состояние искусственного сооружения)

Число		Ширина полосы		
4. Наличие лунок для замера толщины льда:

с верховой стороны		шт.		

с низовой стороны		шт.		

5. Обозначение проезжей части		через		метров	
	(указатели, вехи, знаки)				

6. Обозначение (освещение) переправы  

7. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом  

(соответствие установленным требованиям и нормам)
8. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на ледовой переправе

9. Наличие поста регулирования  
(чем оборудование)
документации  
(название документов)

Состав смены		Количество смен		

11. Испытания проведены: копия акта №		от		
12. Недостатки (нарушения инструкции) по оборудованию  

10. Заключение:  

					
(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

Ответственный за пользование переправой		М.П.	
	(подпись)		

“		”		20		г.