Приложение № 5
к пункту 5.5 Правил
(в ред. Приказа МЧС РФ от 05.04.2010 № 151)
АКТ
технического освидетельствования наплавного моста

(наименование водотока, место расположения наплавного моста)
Владелец наплавного моста, место нахождения  

	тел.		
Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование наплавным мостом

(должность, фамилия, имя, отчество)

(наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование наплавным мостом  

(фамилия, имя, отчество)
составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в результате его технического освидетельствования установлено:
1. Наплавной мост установлен согласно  
(перечень разрешительной документации)

2. Техническое состояние береговых сооружений  
(соответствие установленным требованиям)

3. Грузоподъемность наплавного моста  
(тонн)
4. Основное плавсредство  
(тип, марка, грузоподъемность)
5. Количество плавсредств  
(единиц)
6. Госномера  
(блоков, барж, понтонов, звеньев резерв)

7. Плавсредства технически освидетельствованы  

(по надзорности, акт №, дата)
8. Тип соединения плавсредств в ленту  

(конструкция переходов)
9. Состояние проезжей части и ее обозначение, ограждение  

10. Освещение моста  

(автономно, через электросеть)
11. Удаление якорной линии верховой  		метр

низовой  		метр

12. Количество якорей  

13. Крепление моста с берегом  

14. Пропуск маломерных судов  
(круглосуточно, по режиму – часы)
15. Используемое плавсредство  
(тип судна, марка, грузоподъемность)
16. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом  

(соответствие установленным требованиям и нормам)
17. Организация пропускного режима  

(соответствие установленным требованиям)
18. Состав мостовой команды:
Количество смен:

Обслуживающий персонал аттестован: протокол №		от		20		г.	
Недостатки по оборудованию  

19. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на наплавном мосту  

20. Заключение:  

					
(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

Ответственный за пользование наплавным мостом		
	(подпись)	
М.П.
“		”		20		г.