Приложение № 4
к пункту 5.5 Правил
(в ред. Приказа МЧС РФ от 05.04.2010 № 151)
АКТ
технического освидетельствования переправы

(наименование водотока, место расположения переправы)
Владелец переправы, место нахождения  

	тел.		
Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой  

(должность, фамилия, имя, отчество)

(наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование переправой  

(фамилия, имя, отчество)
составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в результате ее технического освидетельствования установлено:
1. Переправа организована согласно  
(перечень разрешительной документации)

2. Техническое состояние береговых сооружений  
(соответствие установленным требованиям)

3. Используемое плавсредство  
(тип судна, марка, грузоподъемность)
4. Регистрационный номер  

5. Плавсредство технически освидетельствовано  
(акт №, дата)
6. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом  

(соответствие установленным требованиям и нормам)
7. Организация пропускного режима  
(соответствие установленным требованиям)
8. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на переправе  

9. Заключение:  

					
(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

Ответственный за пользование переправой		М.П.	
	(подпись)		

“		”		20		г.