Место для
фото	Приложение № 1
к Правилам аттестации граждан на право управления маломерным судном	
М.П.	(в ред. Приказа МЧС РФ от 27.11.2006 № 690)
Личная карточка судоводителя
(При утере не возобновляется)
Председателю экзаменационной комиссии
	отделения (участка)

Государственной инспекции по маломерным судам
МЧС России по  
(наименование субъекта Российской Федерации)
от  
(фамилия, имя, отчество, год рождения)

(домашний адрес)
Заявление
Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления

(указать тип (типы) маломерного судна: катер, мотолодка, парусное, гидроцикл, морское прогулочное судно
 с главными двигателями мощностью 55 кВт и более)
в районе  
(указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)
Представляю документы:
1.  
(наименование документа об обучении, кем выдан, номер и дата выдачи)
2.  
(медицинская справка о годности к управлению маломерным судном, номер, дата выдачи,
наименование медучреждения)
3.  
(фотографии 3 х 4 – 2 шт., другие документы – наименование и дата выдачи)
4.  
(другие документы, указать)
Предъявлен  
(паспорт, удостоверение личности, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, регистрация –

заполняется секретарем комиссии в день экзамена)
“		”		20		г.		
							(подпись заявителя)	
Решение о допуске к экзаменам  
(оформляется председателем комиссии, дата, подпись;

при отказе – обоснование, дата, подпись)
(продолжение на обороте)

(оборотная сторона)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗАМЕНОВ (собеседования)
Наименование
дисциплины и районов плавания	Оценка знаний (зачет, незачет)	Дата приема экзаменов	Подпись экзаменатора	Примечание	
Судовождение и правила пользования маломерными судами
					
МП – Внутренние морские воды и территориальное море

ВВП – Внутренние водные пути

					
ВП – Внутренние воды
(не включенные в Перечень внутренних водных путей Российской Федерации)					

На основании Протокола заседания экзаменационной комиссии от “		”		20		г.	
№  		выдано удостоверение
(фамилия, имя, отчество судоводителя)
серии “		” №		на право управления		
					(тип судна (судов); площадь парусов)	
в районе (районах) плавания:  

Председатель экзаменационной комиссии  
(наименование инспекторского подразделения)

(наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)
“		”		20		г.				
							(подпись председателя комиссии)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Практические навыки управления судном:  		проверены
(тип (типы) судна)
			
(дата проверки)		(должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, проверившего навыки управления)	

“		”		20		г.				
							(подпись госинспектора)		(фамилия)