Приложение 2. Акт проверки условий осуществления лицензируемой деятельности

АКТ

ПРОВЕРКИ УСЛОВИЙ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

________________________ Адрес________________________

(дата проверки)

_______________________________ _____________________________

(наименование Заявителя) (фамилия, инициалы)

Составлен ____________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности лиц, осуществляющих

проверку)

Присутствовали________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности ответственных

__________________________________________________________________

лиц Заявителя)

В результате проверки требований, предъявляемых к субъектам

хозяйственной деятельности, осуществляющих деятельность по________

__________________________________________________________________

(наименование вида лицензируемой деятельности)

установлено:

1. Имеющееся оборудование соответствует (не соответствует)

установленным требованиям и может (не может) обеспечить

осуществление указанного вида деятельности.

Перечислить несоответствующие данные.

2. Рабочие помещения соответствуют (не соответствуют)

требованиям, предъявляемым к помещениям, в которых осуществляется

указанный вид деятельности.

Перечислить несоответствующие данные.

3. Все (не все) нормативные документы, необходимые для

осуществления указанного вида деятельности, имеются.

Участники проверки считают (не считают) возможным выдать

__________________________________________________________________

(наименование Заявителя)

лицензию на осуществление ________________________________________

(наименование

__________________________________________________________________

вида деятельности)

ОБЛАСТЬ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ _______________________________________

(указываются наименования

__________________________________________________________________

и типы средств измерений)

Лицензия не может быть выдана по следующим причинам:

__________________________________________________________________

(заполняется в случае отказа в выдаче лицензии)

Руководитель проверки ______________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

С актом ознакомлен:

Заявитель ______________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)