Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ *
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
№		, выданного		
	(наименование лицензирующего органа)	
на срок с		по		
на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
в связи с:
	** реорганизацией юридического лица в форме преобразования

	** изменением наименования юридического лица или имени индивидуального

предпринимателя
	** изменением места нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя
	** изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
	** реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель
	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя			
2	Сокращенное наименование **			
3	Фирменное наименование **			
4	Место нахождения юридического лица
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)			

5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности **).
Перечень изделий, на изготовление которых выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий, обозначений нормативных документов	1. Адрес:			1. Адрес:			
		2. Адрес:			2. Адрес:			
			Основание изменения:	

		№ п/п	Наименование изделия	Сведения
о регистрации
и разрешении
к применению изделия	Обозначение нормативного документа	
		1				
		2				
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)			
7	ОГРН			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан			Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
				
9	ИНН			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения			Код подразделения			
								
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции	

				
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан			Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
				
12	ГРН		
13	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
14	Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)	Оформлено “		”				г.	
		Утверждено			
		Номер решения			
			
15	Контактный телефон, факс		
16	Адрес электронной почты		
	*	 Заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
	**	 Нужное указать.

в лице  		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании  		, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“		”		200		г.	Руководитель
организации-заявителя		
			
		(Ф.И.О., подпись)	
М.П.

ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” в случае:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат – юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.