Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
регистрационный №		, выданного		
	(наименование лицензирующего органа)	
на срок с		по		
в связи с:
	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

	* изменением наименования юридического лица

	* изменением места нахождения юридического лица

	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом
	* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* Нужное указать.
Организация-заявитель:
	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица			
2	Сокращенное наименование **			
3	Фирменное наименование **			
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)			
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов)	1. Адрес:			1. Адрес:			
		Основание использования:	Основание использования:	
								
		Вид обособленного объекта:	Основание изменения:	
						
					2. 	
		Виды работ, осуществляемых на объекте:	3. 	
			4. 	
			5. 	
						
		2. 		
		3. 		
		4. 		
		5. 		

6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)			
7	ОГРН			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр (ЕГРЮЛ)	Выдан			Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
				
9	ИНН			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения			Код подразделения			
								
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции	

				
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан			Выдан			
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			Дата выдачи			
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
				
12	ГРН		
13	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
14	Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)	Оформлено “		”				г.	
		Утверждено			
		Номер решения			
			
15	Контактный телефон, факс		
16	Адрес электронной почты		
** Если таковые имеются.
в лице  		,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании  		, просит переоформить:
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
“		”		200		г.	Руководитель
организации-заявителя		
			
		(Ф.И.О., подпись)	
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” в случаях:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности, лицензиат – юридическое лицо или его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.