Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			

	В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ	
Штамп учреждения		

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
		На предоставление лицензии на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан	

		На предоставление приложения к лицензии №		, выданной	
			регистрационный		
			срок действия с		по		
		(наименование лицензирующего органа)		

Заявитель
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование *		
3	Фирменное наименование *		
4	Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		
6	Адреса мест осуществления деятельности, телефон	1. 	
		2. 	
		3. 	
7	ОГРН		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе
в Единый Государственный реестр	Выдан			
			орган, выдавший документ		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
9	ИНН		
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения			
		Адрес налоговой инспекции			

11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан			
					
			орган, выдавший документ		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
12	Контактный телефон, факс		
13	Адрес электронной почты		

* Нужное указать.

в лице  		,
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании  		,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию (приложение к лицензии) на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя  
Ф.И.О., подпись

“		”		200		г.	М.П.