Заявление

Регистрационный номер: __________________________ от _____________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

Штамп учреждения ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

┌─┐

│ │ На предоставление лицензии на осуществление деятельности по

└─┘ изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам

граждан

┌─┐

│ │ На предоставление приложения к лицензии N ___________________,

└─┘ (регистрационный)

выданной _____________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с __________ по ___________

Заявитель

┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма│ │

│ │и полное наименование│ │

│ │юридического лица; │ │

│ │ФИО, паспортные данные│ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического│ │

│ │лица; │ │

│ │Место жительства│ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового│ │

│ │индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/│ │

│ │соискателя лицензии (с│ │

│ │указанием почтового индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления│1. │

│ │деятельности, телефон │2. │

│ │ │3. │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 7.│ОГРН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 8.│Данные документа,│Выдан ________________________│

│ │подтверждающего факт│ орган, выдавший документ│

│ │внесения сведений о│Дата выдачи ______________ │

│ │юридическом лице или│Бланк: серия _______ N _______│

│ │индивидуальном │ │

│ │предпринимателе в Единый│ │

│ │государственный реестр │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 9.│ИНН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│10.│Наименование, код│Код подразделения ____________│

│ │подразделения, адрес│Адрес налоговой инспекции ____│

│ │налоговой инспекции │______________________________│

│ │(с указанием почтового│ │

│ │индекса) │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке│Выдан ________________________│

│ │соискателя лицензии на учет в│______________________________│

│ │налоговом органе │ орган, выдавший документ │

│ │ │Дата выдачи ______________ │

│ │ │Бланк: серия _______ N _______│

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты │ │

└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию (приложение к лицензии) на

изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь

в случае преобразования, изменения наименования или адреса

(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не

позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении

лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих

указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

(ФИО, подпись)

"__" _________ 200_ г. М.П.