Приложение
к Инструкции о порядке выплаты денежного вознаграждения военнослужащим и сотрудникам федеральных органов исполнительной власти за фактическое участие в контртеррористических операциях на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации
Выписка из приказа №		
от “		”		200		г.	

(условное наименование воинской части, органа и подразделения)
утвержденного руководителем Регионального оперативного штаба по управлению контртеррористическими операциями на территории

Северо-Кавказского региона Российской Федерации		200		 г.	
	(дата утверждения)				
о периодах фактического участия военнослужащих (сотрудников) федеральных органов исполнительной власти в контртеррористических операциях на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации
№/№	Ф.И.О.	Воинское (специальное) звание	Личный номер	Условное наименование воинской части, органа и подразделения	Периоды участия в контртеррористических операциях	Сумма денежного вознаграждения, полагающегося к выплате	

								
Командир (начальник)
	/		/	
Гербовая печать