Справка о временной нетрудоспособности

СПРАВКА

о временной нетрудоспособности N _____

Дата выдачи "__" _____________ 20__ г. Медицинская карта N _______

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, специальное звание

Название организации, куда представляется справка ________________

__________________________________________________________________

Нуждается по состоянию здоровья в освобождении от ________________

__________________________________________________________________

(вписать)

Режим: амбулаторный, стационарный (нужное подчеркнуть)

с _______________ по __________________ Врач _____________________

Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "__" _____ 20__ г.

Приступить к служебным обязанностям с "__" __________ 20__ г.

М.П. Подпись врача ___________________ /_______________________/

Зав. отделением _________________ /_______________________/