Приложение
к Порядку продления срока действия патента на промышленный образец
Образец
Федеральный орган исполнительной
власти по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
От  

(фамилия, имя, отчество, если оно имеется, физического лица или наименование юридического лица, адрес для переписки)
ХОДАТАЙСТВО
Прошу продлить срок действия патента на промышленный образец  №  	

на  		.
(срок продления)
Срок действия патента истекает  	
(число, месяц, год)
Приложение:
□ документ, подтверждающий уплату патентной пошлины за рассмотрение ходатайства о продлении срока действия патента;
□ доверенность (если ходатайство подается патентным поверенным или иным представителем). 
Подпись		

Должность, печать (для юридических лиц)		

Дата