Форма № 4/НИС
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 14.08.2012 № 2355)
Сведения об участниках накопительно-ипотечной
системы жилищного обеспечения военнослужащих
(исключенных из реестра)

(наименование федерального органа исполнительной власти)
В период:
с						по						
	(день)		(месяц прописью)		(год)		(день)		(месяц прописью)		(год)	

№ п/п	Регистрационный номер участника	Дата рождения участника	Дата возникновения основания 
для исключения из реестра	Дата внесения записи в реестр 
об исключении военнослужащего из реестра	Право на использование накоплений	
1	2	3	4	5	6	

						

Руководитель
регистрирующего органа						
	(должность)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

Дата		М.П.	
Примечания:
1. Каждый лист сведений подписывается лицом, ответственным за внесение записей в реестр.
2. В графе 6 указывается: “имеет” или “не имеет”.