Приложение 6. АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА ЗА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ОТПУЩЕННЫЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

АКТ

ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА ЗА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ОТПУЩЕННЫЕ

ПРИ ОКАЗАНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО

НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

"__" _______ 200_ г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

(название) (далее - ТФОМС) провел экспертизу счета N __________ от

"__" ______ 200_ г. и счета-фактуры N ___ от "__" ________ 200_ г.

на основании Реестра персонифицированного учета рецептов

лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной

бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан,

имеющих право на получение государственной социальной помощи

(прилагается), полученных от Фармацевтической организации

(наименование) за период с ____________ по __________.

По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате __________ рецептов на сумму ________ рублей.

(кол-во)

Принято к оплате __________ рецептов на сумму _______ рублей.

(кол-во)

Не оплачено __________ рецептов на сумму _______ рублей,

(кол-во)

в том числе:

- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального

регистра лиц, имеющих право на получение государственной

социальной помощи, - _________ рецептов на сумму _______ рублей;

(кол-во)

- не входящих в Перечень ЛС - __________ рецептов на сумму _______

(кол-во)

рублей;

- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка, -

__________ рецептов на сумму _______ рублей;

(кол-во)

- по рецептам с истекшим сроком действия - __________ рецептов на

(кол-во)

сумму _______ рублей;

- по рецепту неустановленного образца - __________ рецептов на

(кол-во)

сумму _______ рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку

льготных рецептов, - _________ рецептов на сумму _______ рублей;

(кол-во)

- по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических

учреждений, не имеющих право на выписку льготных рецептов, -

__________ рецептов на сумму _______ рублей.

(кол-во)

Уполномоченное лицо Уполномоченное лицо

Территориального фонда ОМС Фармацевтической организации

____________________/______/ ____________________/______/

(должность, ФИО) (должность, ФИО)

"__" ______________ 200_ г. "__" _______________ 200_ г.

МП МП