Приложение 5. АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

Приложение 5

к Приказу ФОМС

от 21.02.2005 N 16

См. данную форму в MS-Excel.

Утверждено: Утверждено:

Руководитель ТФОМС Руководитель фарморганизации

______________________ ____________________________

(подпись, ФИО) (подпись, ФИО)

"__" ________ 200_ г. "__" ______________ 200_ г.

АКТ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ЗА ___________ 200_ Г.

ТФОМС ____________________________________________________________

(наименование ТФОМС)

Фармацевтическая организация _____________________________________

(наименование фарморганизации)

(в рублях)

┌──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│Сумма де- │ Сумма по счетам фарморганизации за отпущенные лекарственные │Сумма │

│нежных │ средства отдельным категориям граждан │средств по│

│средств ├────────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────┬──────────┤неоплачен-│

│по неопла-│N счета │ Дата │Предъявлено│Отклонено │Принято│ Оплачено │ным счетам│

│ченным │ │ счета │ к оплате │от оплаты │к опла-│ │на конец │

│счетам на │ │ │ │ по актам │те гр. │ │отчетного │

│начало ме-│ │ │ │экспертизы│4 - гр.│ │периода │

│сяца │ │ │ │ │5 = гр.│ │гр. 1 + │

│ │ │ │ │ │6 │ │гр. 6 - │

│ │ │ │ │ │ │ │гр. 7 = │

│ │ │ │ │ │ │ │гр. 8 │

├──────────┼────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼──────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────┴────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────┴──────────┴──────────┘

Сумма средств по неоплаченным счетам на конец отчетного периода

составила:

___________________________________________________________ рублей

(прописью)

Главный бухгалтер Главный бухгалтер

МП _____________________ МП _______________________

(подпись, ФИО) (подпись, ФИО)

Дата ___________ 200_ г. Дата __________ 200_ г.