Приложение № 9
к Перечню (п. 5)
Форма
Руководителю организационной структуры органа внешней разведки
Министерства обороны Российской Федерации
от  	
(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу:  

Паспорт (серия, номер):  	

выданный  
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения единовременных выплат, право на которые заявитель одновременно имеет в соответствии с законодательством
Российской Федерации *
В соответствии с пунктом 8 Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. № 45,
я,  		, отказываюсь от получения единовременных
(фамилия, инициалы)
выплат, одновременно причитающихся мне в связи с  
(указать: “возмещением вреда здоровью”

или “гибелью (смертью) члена семьи”)
согласно  
(указываются федеральные законы и нормативные правовые акты

Российской Федерации, действие которых распространяется на заявителя в связи

с возмещением вреда его здоровью или гибелью (смертью) члена его семьи)
“		”				г.	
Подпись заявителя  	

М.П.	Подпись		заверяю.	
		(фамилия, инициалы)		
		
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)