Приложение № 8
к Перечню (п. 5)
Форма
Руководителю организационной структуры органа внешней разведки
Министерства обороны Российской Федерации
от  	
(фамилия, имя, отчество заявителя)

(наименование воинской должности

(должности))
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения единовременных выплат, право на которые заявитель одновременно имеет в соответствии с законодательством
Российской Федерации *
В соответствии с пунктом 8 Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. № 45,
я,  		, отказываюсь от получения единовременных
(фамилия, инициалы)
выплат, одновременно причитающихся мне в связи с  
(указать: “возмещением вреда здоровью”

или “гибелью (смертью) члена семьи”)
согласно  
(указываются федеральные законы и нормативные правовые акты

Российской Федерации, действие которых распространяется на заявителя в связи

с возмещением вреда его здоровью или гибелью (смертью) члена его семьи)
“		”				г.	
Подпись заявителя  	

М.П.	Подпись		заверяю.	
		(фамилия, инициалы)		
		
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)