Угловой штамп	Приложение № 7
к Перечню (п. 3)	
Форма
Гриф секретности
Экз. №		
справка
Сообщается, что  
(воинское звание кадрового сотрудника разведки, фамилия,

имя, отчество погибшего (умершего) сотрудника или

члена его семьи)
исключен из списков личного состава организационной структуры органа внешней разведки Министерства обороны Российской Федерации (прекращен трудовой договор) приказом руководителя организационной структуры органа внешней разведки Министерства обороны

Российской Федерации		от “		”				г. №		*,	
погиб (умер) “		”				г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),	
заболевания,  
(указывается характер и локализация)
	, полученных в связи
с исполнением кадровым сотрудником разведки  	
(фамилия, инициалы)
своих функциональных обязанностей, непосредственно связанных с осуществлением разведывательной деятельности.
1. Оклад денежного содержания (должностной оклад) кадрового сотрудника разведки

	составлял(ет):
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности (должности)  	
(цифрами и прописью)
по тарифному разряду  	
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию  	
(цифрами и прописью)
2. В личном деле или иных учетно-послужных документах кадрового сотрудника разведки

	значатся члены семьи:
(фамилия, инициалы)
Супруг(а)  
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(полный почтовый адрес)
Дети:
1.  
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(полный почтовый адрес)
2.  
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(полный почтовый адрес)
Лица, находящиеся на иждивении кадрового сотрудника разведки:
1.  
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(полный почтовый адрес)
2.  
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(полный почтовый адрес)
Справка направлена для решения вопроса о предоставлении единовременной выплаты в равных долях каждому члену семьи погибшего (умершего) в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 10 января 1996 г. № 5-ФЗ “О внешней разведке”.
Приложения:
1.  

2.  

3.  

4.  

Руководитель организационной структуры
органа внешней разведки Министерства обороны Российской Федерации				
М.П.	(подпись)		(инициал имени, фамилия)	

Начальник финансового органа				
	(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Примечание. В случае отсутствия одного из членов семьи кадрового сотрудника разведки в соответствующей строке проставляется “нет”.