Приложение № 6
к Перечню (п. 3)
Форма
Руководителю организационной структуры органа внешней разведки
Министерства обороны Российской Федерации
от  	
(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу:  

Паспорт (серия, номер):  	

выданный  
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. № 45,
в связи с гибелью (смертью) моего(ей)  
(родственное

отношение к сотруднику (члену его семьи), погибшему (умершему) в связи с

исполнением сотрудником своих функциональных обязанностей, связанных с 

осуществлением специальной деятельности; фамилия, имя, отчество указанного

сотрудника)
Одновременно сообщаю, что у  	
(фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:
1.  
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2.  

3.  

4.  

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

“		”				г.	
Подпись заявителя  	

М.П.	Подпись		заверяю.	
		(фамилия, инициалы)		
		
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)