Приложение № 5
к Перечню (п. 3)
Форма
Руководителю организационной структуры органа внешней разведки
Министерства обороны Российской Федерации
от  	
(фамилия, имя, отчество заявителя)

(наименование воинской должности

(должности))
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. № 45,
в связи с гибелью (смертью) моего(ей)  
(родственное

отношение к члену семьи, погибшему (умершему) в связи с исполнением

сотрудником своих функциональных обязанностей, связанных с осуществлением

специальной деятельности, фамилия, имя, отчество погибшего

(умершего) члена семьи)
Одновременно сообщаю, что у  	
(фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:
1.  
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2.  

3.  

4.  

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

“		”				г.	
Подпись заявителя  	

М.П.	Подпись		заверяю.	
		(фамилия, инициалы)		
		
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)