Приложение № 4
к Перечню (п. п. 1, 2, 3)
Форма
Гриф секретности
Экз. №		
утверждаю
Начальник Главного управления Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации

(воинское звание, подпись,

инициал имени, фамилия)
“		”		20		г.	
М.П.
Заключение
об итогах служебного (административного) расследования случаев, указанных
в пунктах 5, 6 Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации
от 29 января 2005 г. № 45
1. Основание проведения расследования:  
(указывается решение начальника ГУ,

дата принятия решения)
2. Расследование проводилось комиссией в составе:

3. Дата проведения расследования:		–		.	
	(начато)		(окончено)		
4. Сведения о кадровом сотруднике разведки или члене его семьи, с которым произошел случай, указанный в пункте 5 или 6 Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. № 45:
воинское звание (для военнослужащих)  

фамилия  

имя  

отчество  

воинская должность (должность)  

место военной службы (работы)  

домашний адрес  

5. Краткая характеристика случая, произошедшего с кадровым сотрудником разведки или членом его семьи, указанным в пункте 4 (нужный подпункт подчеркнуть):
а) получено тяжелое увечье (ранение, травма, контузия);
б) установлена инвалидность;
в) наступила гибель (смерть).
6. Полная характеристика случаев, указанных в подпунктах “а” и “б” пункта 5, в соответствии с формулировками пункта 5 Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. № 45:

7. Медицинское заключение о случае, указанном в пункте 5:

8. В связи с наступлением случая, указанного в пункте 5, комиссия исследовала (нужный подпункт подчеркнуть):
а) событие, приведшее к причинению тяжелого увечья (ранения, травмы, контузии) сотруднику или члену его семьи, указанному в пункте 4;
б) событие, приведшее к причинению вреда здоровью (получению увечья (ранения, травмы, контузии), заболеванию), вследствие которого сотруднику или члену его семьи, указанному в пункте 4, установлена инвалидность;
в) событие, приведшее к гибели (смерти) сотрудника или члена его семьи, указанного в пункте 4.
9. Когда произошло событие, указанное в пункте 8:

(число, месяц, год и время наступления события)
10. Где произошло событие, указанное в пункте 8:

11. Сведения о кадровом сотруднике разведки, в связи с исполнением которым своих функциональных обязанностей, непосредственно связанных с осуществлением разведывательной деятельности, наступило событие, указанное в пункте 8*:
воинское звание (для военнослужащих)  

фамилия  

имя  

отчество  

воинская должность (должность)  

место военной службы (работы)  

12. Обстоятельства наступления события, указанного в пункте 8, характеристика разведывательной функции кадрового сотрудника разведки, в связи с исполнением которой произошло это событие, обоснование наличия или отсутствия причинно-следственной связи между событием, указанным в пункте 8, и исполнением кадровым сотрудником разведки, указанным в пункте 4 (11), своих функциональных обязанностей, непосредственно связанных с осуществлением разведывательной деятельности:

13. Выводы о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между событием, указанным в пункте 8, и исполнением кадровым сотрудником разведки, указанным в пункте 4 (11), своих функциональных обязанностей, непосредственно связанных с осуществлением разведывательной деятельности, и о распространении или нераспространении на указанное событие действия статьи 22 Федерального закона от 10 января 1996 г. № 5-ФЗ “О внешней разведке”:

14. Вывод о предоставлении либо об отказе в предоставлении единовременной выплаты, общий размер выплаты, получатели выплаты, размер выплаты, причитающейся каждому получателю:

председатель комиссии	
	
(воинское звание, подпись,	
	
инициал имени, фамилия)	
члены комиссии:	
	
(воинские звания, подписи,	
	
инициалы имени, фамилии)	

“		”				г.