Форма № 4
к Перечню (п. 4)
Справка
об исключении из списка очередников на получение жилых
помещений или улучшение жилищных условий
№ на
1 января текущего года	Фамилия, имя, отчество	Выслуга лет	Причина увольнения со службы	Состав семьи, включая граждан, уволенных с военной службы	Включен в список очередников на получение жилых помещений (дата и № решения)	Место жительства (полный адрес)	Дата исключения и основание для исключения из списка	
1	2	3	4	5	6	7	8	

(подпись и печать руководителя организации, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации для осуществления учета граждан, уволенных с военной службы, а также членов их семей, нуждающихся в получении жилых помещений или улучшении жилищных условий)
Примечание. Оформляется в двух экземплярах. Первый экземпляр выдается на руки гражданину, уволенному с военной службы, или одному из членов семей граждан, уволенных с военной службы и умерших (погибших) после увольнения с военной службы. Второй экземпляр направляется организацией, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации для осуществления учета граждан, уволенных с военной службы, а также членов их семей в десятидневный срок после получения сведений о реализации субсидии по государственному жилищному сертификату в соответствующий орган, осуществляющий пенсионное обеспечение лиц, уволенных с военной службы, по месту жительства (пенсионного учета) граждан, уволенных с военной службы, или по последнему месту жительства (пенсионного учета) граждан, уволенных с военной службы и погибших (умерших) после увольнения с военной службы.