Форма № 3
к Перечню (п. 2)
Список очередников на получение жилых
помещений или улучшение жилищных условий
(выписка)
№ на
1 января текущего года	Фамилия, имя, отчество	Выслуга лет	Причина увольнения со службы	Состав семьи, включая граждан, уволенных с военной службы	Включен в список очередников на получение жилых помещений (дата и № решения)	Место жительства (полный адрес)	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	

(подпись и печать руководителя организации, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации для осуществления учета граждан, уволенных с военной службы, а также членов их семей, нуждающихся в получении жилых помещений или улучшении жилищных условий)