Приложение № 5
к пункту 15 (подпунктам “в” - “д”) Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 15.06.2005 № 233
В адрес страховой организации
От  
(фамилия, имя, отчество)

проживающ		по адресу:		

удостоверение личности (паспорт)
серия		№		, выданное	

(кем и когда выдано)
телефоны:	служебный		
	домашний		
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ
я,  	,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи  
(указывается вид

страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного – его воинское звание,

фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно:  
(указываются иные федеральные законы и нормативные правовые акты

Российской Федерации, в соответствии с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы

по обязательному государственному страхованию, и наименование страховой организации)
“		”				 г.		
			(дата)				(подпись заявителя)	
Подпись заявителя  		заверяю.
(должность, инициалы, фамилия)
“		”				 г.		
			(дата)				(подпись)	
М.П.