Приложение № 1
к пункту 15 (подпунктам “а” и “б”) Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 15.06.2005 № 233
В адрес страховой организации
От  
(фамилия, имя, отчество)

проживающ		по адресу:		

удостоверение личности (паспорт)
серия		№		, выданное	

(кем и когда выдано)
телефоны:	служебный		
	домашний		
ЗАЯВЛЕНИЕ
от выгодоприобретателя о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),

его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  	
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
№  
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные

платежные реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у  		имеются другие
(фамилия и инициалы)
члены семьи, проживающие  
(указываются супруг(а), дети,

родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855)
“		”				 г.		
			(дата)				(подпись заявителя)	
Подпись заявителя  		заверяю.
(должность, инициалы, фамилия)
“		”				 г.		
			(дата)				(подпись)	
М.П.