Угловой штамп	Приложение № 4
к пункту 15 (подпунктам “в” – “е”) Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 15.06.2005 № 233	
(в ред. Приказов ФСО РФ от 05.09.2008 № 464,
от 06.07.2011 № 367, от 16.12.2011 № 692)
В адрес страховой организации
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящему (проходившему) военную службу по  	
(контракту, призыву)
в федеральных органах государственной охраны, “		”				г. установлена	
инвалидность в период прохождения военной службы либо до истечения одного года после увольнения с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы; получено в период прохождения военной службы тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); уволен с военной службы * в связи с признанием ВВК ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть)

(указываются подробные обстоятельства и причины получения увечья (ранения, травмы,

контузии) – по материалам служебного разбирательства)
1. Исключен.
2. Уволен или нет с военной службы из федеральных органов государственной охраны

(указать номер и дату приказа)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы”.
					
(наименование должности начальника (руководителя) подразделения федерального органа государственной охраны и организации ФСО России)		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	
М.П.
Начальник кадрового аппарата
					
		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	
Начальник финансового аппарата
					
		(подпись)		(инициал имени и фамилия)