Угловой штамп	Приложение № 2
к пункту 15 (подпунктам “а” и “б”) Инструкции, утвержденной
Приказом ФСО России
от 15.06.2005 № 233	
(в ред. Приказов ФСО РФ от 05.09.2008 № 464,
от 16.12.2011 № 692)
В адрес страховой организации
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
и сведения о застрахованном
		,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу по  		в федеральных
(контракту, призыву)
органах государственной охраны, с “		”				г. погиб (умер)	
“		”				г. в период прохождения военной службы; до истечения	
одного года после увольнения с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть).
Гибель (смерть) наступила:  
(указываются подробные обстоятельства и причины

гибели (смерти) в период прохождения военной службы по материалам служебного разбирательства)

1. В личном деле, иных учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы

застрахованного)
значатся члены семьи:
супруг(а)  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий)  
(полный почтовый адрес)
дети:  	,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)

	,

проживающие  
(полный почтовый адрес)
мать:  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  
(полный почтовый адрес)
отец:  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  
(полный почтовый адрес)
2. Исключен.
3. Исключен из списков личного состава с “		”				г. приказом	
ФСО России от “		”				г. №		.	
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ “Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы”.
					
(наименование должности начальника (руководителя) подразделения федерального органа государственной охраны и организации ФСО России)		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	
М.П.
Начальник кадрового аппарата
					
		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	
Начальник финансового аппарата
					
		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	

Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ.