Приложение № 11
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 10.06.2005 № 400
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 18.12.2008 № 735н)
Представление
к награждению ведомственной наградой
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

(наименование ведомственной награды)

(фамилия, имя, отчество)

(место работы, занимаемая должность)
Год рождения	Место рождения	
		
Образование	Окончил(а) (когда, что)	
		
Специальность по образованию	Какими ведомственными наградами награжден(а), дата и номер приказа о награждении	
		
Стаж работы: общий - 		
в данном коллективе - 	в отрасли - 	
СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ

(Оборотная сторона)
Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Кандидатура		рекомендована собранием	
коллектива работников или его советом

(наименование организации)

(дата обсуждения, № протокола)
Руководитель организации		Председатель собрания коллектива работников или его совета	
			
(подпись)		(подпись)	
			
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)	
М.П. “		”		г.