Приложение № 16
к Инструкции
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
о временном помещении осужденного в 
дисциплинарный изолятор до прихода начальника ВК
Осужденный(ая)  	
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
“		”		200		 г. допустил(а)		

(характер нарушения режима отбывания наказания)

(причины, в силу которых необходима изоляция)
ПОСТАНОВИЛ:
Осужденного(ую)  	
(фамилия, имя, отчество)
временно поместить в ДИЗО до прихода начальника колонии.
Дежурный помощник начальника колонии  
(специальное звание, фамилия,

инициалы, подпись)
Заключение врача о возможности содержания осужденного в ДИЗО по состоянию здоровья

Врач  	
(подпись)
“		”		200		г.	
Осужденный(ая)  		принят(а)

в дисциплинарный изолятор в		“		”		200		 г.	
При обыске обнаружены и изъяты  

Младший инспектор  	
(специальное звание, фамилия, инициалы)