Приложение № 12
к Инструкции 
заявление
От гр.  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего  
(адрес)
Прошу принять передачу для осужденного  
(фамилия, имя, отчество и год рождения)

Опись продуктов (предметов) передачи.
№ п/п	Наименование продуктов (предметов)	Вес
(килограмм, грамм)	Количество	Примечание	
1	2	3	4	5	

					
Подпись передающего лица  	

“		”		200		 г.	
Передачу принял  
(фамилия, инициалы, подпись младшего инспектора)
“		”		200		 г.	
Передачу получил  	
(подпись осужденного)
“		”		200		 г.