Приложение N 12. Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ

От гр. ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего _____________________________________________________

(адрес)

Прошу принять передачу для осужденного ___________________________

(фамилия, имя, отчество

______________________________________________________________

и год рождения)

Опись продуктов (предметов) передачи

┌───┬──────────────────┬────────────────┬─────────────┬──────────┐

│ N │Наименование про- │Вес (килограмм, │ Количество │Примечание│

│п/п│дуктов (предметов)│ грамм) │ │ │

├───┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

└───┴──────────────────┴────────────────┴─────────────┴──────────┘

Подпись передающего лица ________________

"__" ____________ 200_ г.

Передачу принял ______________________________________________

(фамилия, инициалы,

подпись младшего инспектора)

"__" ____________ 200_ г.

Передачу получил _________________________

(подпись осужденного)

"__" ____________ 200_ г.