ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ
И ОСТАЕТСЯ В ЛЕЧЕБНОМ
УЧРЕЖДЕНИИ	ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ	Серия	АА	0000000	
	ПЕРВИЧНЫЙПРОДОЛЖЕНИЕ
(соответствующее подчеркнуть)		
					
		(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)		(фамилия врача)	
			№ истории болезни		
		(домашний адрес)			
			
		(место работы  наименование предприятия или учреждения)	
	Выдан		20		г.		
		(число, месяц, год)				(расписка получателя)	
								
ЛИНИЯ ОТРЕЗА	
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ	ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ		
	ПЕРВИЧНЫЙПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА №		Серия	АА	0000000	
	(соответствующее подчеркнуть)			
				Печать
лечебного
учреждения	
		(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)			
	Выдан		20		г.		
		(число, месяц)					
					Возраст		
						МУЖ.	ЖЕН.	
		(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)		(полных лет)				
				(соответств.	
		(место работы  наименование предприятия или учреждения)		подчеркнуть)	
	Диагноз:		Заключительный диагноз:		
	(на русском или национальном языке республики)	
		Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, пост-
вакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовой или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС):
	
		(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу - фамилию, имя, возраст больного, 
при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)	
	РЕЖИМ:		Отметки о нарушении режима:		
			Подпись врача		
					
	Находился в стационаре	Направлен в учр. МСЭ		20		г.	
	с		20		г. по		20		г.	Подпись председателя КЭК		
					
	Перевести на другую работу	Регистрация документов	
	с		20		г. по		20		г.	в учр. МСЭ		20		г.	
	Подпись председателя КЭК			Освидетельствован учр. МСЭ		20		г.	
									
	Разрешена выдача (продление) гражданам, на-
ходящимся вне постоянного места жительства
	Заключение учр. МСЭ:		
				
	с		20		г. по		20		г.			
					
	Подпись
администрации ЛПУ			М.П.	Подпись
руководителя учр. МСЭ			М.П.
УМСЭ	
									
	ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ	
	С какого числа	По какое число включительно	Должность
и фамилия врача	Подпись врача	
					
	С								

									

									

									
		(число, месяц)			(прописью число и месяц)				
					
	С								

									

									

									
		(число, месяц)			(прописью число и месяц)				
					
	С								

									

									

									
		(число, месяц)			(прописью число и месяц)				
	ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ			
	С						
						Печать
лечебного
учреждения	
				(должность, фамилия			

							
							
		(прописью число и месяц)					
	Выдан новый листок (продолжение) №			и подпись врача)			

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦОМ (ЛИЦАМИ), УПОЛНОМОЧЕННЫМ АДМИНИСТРАЦИЕЙ

			(наименование организации)	
		Цех (отдел)		Должность		Таб. №		
		Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не работал с		20		г.	
		по		20		г. Выходные дни за период нетрудоспособности		
							(даты)	
		К работе приступил с		20		г.   Подпись мастера или нач. цеха (отд.)		
		Подпись табельщика		Дата		
				
		Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности:	
				лет		месяцев		дней.	
			(прописью)						
		Дата и причина увольнения с предыдущего места работы:		
				
		Продолжительность фактической работы в последних 12 календарных месяцах перед наступлением
	
		нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам		дней	Печать	
						
			(должность, фамилия и подпись ответственного лица)			
		Ф.И.О.		назначено пособие:	
				
		По временной нетрудоспособности  в размере	По беременности и родам:	
				% за		рабочих дней,	в размере		% за		рабочих дней.	
				% за		рабочих дней.		
		В пособии отказано по причине:			В пособии отказано по причине:		
							
		Акт формы Н-1 от		20		г. №		
		Особые отметки		
				
		СВЕДЕНИЯ О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ	
		Расчетный период
для исчисления пособия	Число фактически
отработанных
дней (часов)
в расчетном периоде	Сумма фактического
заработка
за расчетный период	Тарифная ставка
(должностной оклад,
денежное
вознаграждение)*	Средний дневной
(средний часовой)
заработок	
		с		20		г.					
		по		20		г.					
							
		* Заполняется при исчислении пособия из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)	
		ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ	
		С какого и по
какое время	Число рабочих
дней (часов),
подлежащих
оплате	Размер пособия
в % к заработной
плате	Размер дневного
(часового) пособия,
исчисленного из
фактического зара-
ботка в руб. и коп.	Максимальный
размер дневного
(часового) пособия
в руб. и коп.	Размер дневного
(часового) пособия,
исчисленного
из МРОТ
в руб. и коп.	

			(сумма к выдаче  прописью)		Подпись главного	
		Включено в платежную ведомость за		месяц.	(старшего) бухгалтера		
					Дата	
ППФ Гознака. 2004.