Сведения о представителе заявителя

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________;

дата рождения: __.___________.____ г.;

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (номер и

дата): ________________;

полномочия представителя: __________________;

данные документа, удостоверяющего личность:

серия: ___________;

номер: ___________________;

дата выдачи: __ _____________.____г.;

кем выдан: ____________________________.

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ___________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.