Сведения о представителе заявителя

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________;

дата рождения: __.___________.____ г.;

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (номер и

дата): ___________;

полномочия представителя: __________________;

данные документа, удостоверяющего личность:

серия: __________;

номер: ____________________;

дата выдачи: __ __.__ г.;

кем выдан: ________________.

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.